Preventivo Online - Hasson & Wong

APPUNTAMENTO CON HASSON&WONG

Step 1 of 3

33%

Nome e Cognome*
Nome Cognome
Data di nascita*
Date Format: MM slash DD slash YYYY

Inserire la propria data di nascita completa
Indirizzo di residenza*
Via/Piazza Numero civico Città Provincia Codice Postale Nazione
Telefono*
Inserire il numero di telefono
Email*

Usi finasteride ?*
Da quanto tempo usi finasteride?*
Usi Minoxidil ?*
Da quanto tempo usi Minoxidil ?*
Ti sei già sottoposto a trapianto di capelli in passato ?*
Dettagli precedenti trapianti
Inserire una descrizione dei precedenti trapianti (tecnica chirurgica, anno di intervento, numero di innesti ricevuti)
Con che chirurgo desideri operarti ?
Indicare se si vuole essere operati con il Dr.Hasson o con il Dr.Wong oppure se è indifferente
Che tecnica chirurgica preferisci ?*
Indicare la tecnica chirurgica che si preferisce

Zone che desidera trattare?*
- Zona 1 - Tempie
- Zona 2 - Hairline
- Zona 3 - Mid scalp alto
- Zona 4 - Mid scalp basso
- Zona 5-6 Crown-Vertex
Indicare le zone che si desidera trattare
[b][size=7]PAGINA 3 IMMAGINI FOTOGRAFICHE:[/size][/b] Le fotografie dovranno essere scattate preferibilmente a volto scoperto la vostra privacy è garantita e le immagini rimangono negli archivi delle cliniche. E' molto importante inviare foto seguendo le seguenti regole: NON USARE IL FLASH SCATTARE LE IMMAGINI DA UNA DISTANZA DI 80 CM - 1 METRO UTILIZZARE PREFERIBILMENTE UNA MACCHINA DIGITALE E NON UNA WEBCAM O UN CELLULARE CON BASSA RISOLUZIONE CERCARE DI EVIDENZIARE LE ZONE CALVE DIRADATE E NON DI COPRIRLE PREFERIBILMENTE SCATTARE LE FOTO IN ESTERNA O CON LUCE NATURALE DEL GIORNO Le pose sono molto importanti sono necessarie le seguenti immagini: [color=red]VISTA FRONTALE[/color] - Mostrare almeno le sopracciglia [color=red] PROFILO DESTRO E SINISTRO COMPLETI[/color] [color=red]VISTA SUPERIORE COMPLETA [/color] [color=red]VISTA COMPLETA DELLA DONOR[/color]
Foto frontale*
Accepted file types: jpg, gif, png, tiff, jpeg, bmp.
Inserire una foto frontale
Profilo destro*
Accepted file types: jpg, jpeg, png, bmp, tiff.
Inserire una foto del profilo destro
Profilo sinistro*
Accepted file types: jpg, jpeg, gif, tiff, bmp.
Inserire una foto del profilo sinistro
Foto dall'alto*
Accepted file types: jpg, jpeg, gif, png, tiff.
Foto area donante*
Accepted file types: jpg, jpeg, png, tiff, bmp.
Consenso al trattamento dei dati personali*
- Autorizzo
Autorizzo la clinica Hasson&Wong al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Regolamento Europeo 2016/679.